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Crescimento benigno da próstata 18 de maio de 2018

Saúde do homem_Dr Daniel Seabra

Urologista da Cruz Azul explica sobre a Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP), que difere do câncer e da prostatite

A próstata é uma glândula do sistema urogenital masculino, que tem função nas micções e na reprodução. A uretra, que leva tanto a urina da bexiga ao exterior, como também o sêmen nas ejaculações, é envolvida pela próstata logo no seu início, antes de passar por dentro do pênis.

A glândula prostática tem dois períodos de crescimento: por volta dos 13 anos e após os 25 anos, quando então aumenta lentamente até a terceira idade. Nessa fase da vida, em cerca de metade dos homens, tal crescimento não traz maiores problemas, porém, nos demais ela pode duplicar, triplicar e mesmo aumentar em mais de dez vezes o seu peso inicial de 20 gramas, chegando ao ponto de obstruir o livre fluxo da urina. É a chamada Hiperplasia Benigna da Próstata, que é diferente do câncer, mas também ocorre nessas faixas etárias, não sendo disseminada para outros tecidos e não levando ao óbito.

A bexiga tem a função de armazenar a urina produzida pelos rins, num volume de 50 a 70 ml a cada hora. Por meio da sua contração muscular, ela direciona a urina pela uretra, passando por dentro da próstata e do pênis. Logo, o aumento excessivo da próstata leva ao estreitamento da uretra, gerando os sintomas: demora em iniciar o jato de urina, diminuição do calibre e da força do mesmo, esforço crescente, necessidade de voltar a urinar mais uma vez e gotejamento no fim da micção. Esse esforço da bexiga para vencer a obstrução torna a musculatura  mais espessa e sensível, levando a: dor e ardência, levantar mais vezes à noite, urinar com mais frequência e com volume menor durante o dia.

Com a evolução da doença, nos estágios mais avançados, é comum o surgimento de infecções urinárias de repetição ou cálculos na bexiga. Em casos extremos, há retenção aguda (“bexigoma”), que demanda a passagem da sonda vesical. Se não tratada rapidamente nesse ponto, ocorre a dilatação progressiva dos rins (hidronefrose) e até mesmo a insuficiência renal, com necessidade de internação e de diálise.

Embora não se saiba quais são as causas da HBP, as associações mais comuns são: a idade, principalmente após os 40 anos; o histórico familiar; a obesidade; as doenças cardíacas e circulatórias; a diabetes tipo 2; o sedentarismo e as disfunções sexuais.

Já o diagnóstico é rápido e fácil. Na consulta inicial, o urologista pergunta sobre os sintomas citados e realiza o toque retal para ter acesso à próstata, classificando a glândula sobre o aspecto benigno (macia ao toque) ou tumoral (endurecida). É possível ter noção de quantas vezes a próstata já cresceu naquele paciente e, inclusive, se está inflamada ou não, visto que a prostatite leva a um toque retal muito doloroso. Nesse ponto, vale lembrar que o toque prostático ainda é motivo de tabu, porém, estudos recentes mostram que o motivo da recusa em fazer o exame é o medo da dor e não a vergonha em si.

São coletados exames de sangue para verificar a função dos rins (ureia e creatinina) e a dosagem do PSA – antígeno específico da próstata, o que auxilia também na diferenciação entre a HBP e o câncer, bem como pode ser solicitado o ultrassom da próstata e das vias urinárias, englobando os rins e a bexiga.

Além disso, há o exame urodinâmico, um método invasivo, complexo, que envolve a passagem de uma fina sonda pela uretra para tentar reproduzir um ou mais ciclos da micção, visando embasar a escolha do tratamento a ser realizado.

Uma vez feito o diagnóstico do crescimento benigno da próstata, procuramos garantir a qualidade de vida do paciente, orientando sobre: a mudança de hábitos nocivos à saúde, a eliminação do estresse, a prática de exercícios físicos, a moderação da dieta, a diminuição da ingestão de carne e gordura em excesso e a importância de evitar o álcool e o tabagismo.

 

Tratamento da HBP (clínico ou cirúrgico)

Medicações por via oral

  • Bloqueadores que relaxam a musculatura vesical (colo ou “pescoço” da bexiga), da cápsula prostática e da uretra: atuam na “dilatação do canal” e não diminuem o volume da próstata. Têm início rápido e boa eficácia.

Efeitos colaterais: diminuição da pressão arterial, tonturas e fraqueza, devendo ser administrados à noite para amenizar tais efeitos adversos que são aceitáveis.

Inibidores de determinadas enzimas nas células prostáticas: levam a apoptose ou morte programada das células dentro da glândula. Em longo prazo, diminuem o volume prostático de 30 até 50% e os valores do PSA pela metade.

Previnem o aparecimento da retenção urinária aguda e o uso de sonda vesical em metade dos pacientes que usam a droga por quatro anos seguidos.

Devem ser tomadas por, no mínimo, seis a 12 meses, sendo indicadas para próstatas maiores do que 40 gramas, para os que não toleram os bloqueadores da musculatura lisa e para aqueles com sintomas predominantes de obstrução urinária.

Efeitos colaterais: diminuição do desejo sexual (libido), da qualidade da ereção (impotência) e do volume da ejaculação. Esses efeitos ocorrem em poucos pacientes e são reversíveis após a paralisação do uso. O fato de diminuir o PSA pela metade pode confundir o diagnóstico e o seguimento dos portadores de câncer da próstata.

  • Combinação de ambas as classes de drogas: reservadas para os portadores de sintomas moderados e intensos e para os que têm risco maior de desenvolver a retenção urinária aguda (volumes prostáticos maiores, PSA elevado e idade mais avançada), lembrando que os resultados favoráveis dobram, assim como os efeitos colaterais.

Recentemente, foi liberado para os portadores de HBP o uso de uma medicação da classe do Viagra, a tadalafila, que tem a vantagem de melhorar o fluxo urinário e os sintomas, bem como trata a disfunção sexual erétil em paralelo. Entretanto, é contraindicada nos cardiopatas que já tiveram angina e/ou infarto e que tomam dilatadores coronarianos da classe dos nitratos.

 

Fitoterápicos

Apesar de controverso, o uso de substâncias extraídas de plantas medicinais ainda é amplamente disseminado, sendo que o efeito recai mais no alívio dos sintomas do que na desobstrução da uretra propriamente dita. Muitos pacientes fazem referência a este alívio e até mesmo a melhora definitiva do quadro clínico.

 

Correção cirúrgica

Indicada quando as medicações não surtem mais efeito, os pacientes não as toleram ou não concordam em tomá-las por um longo período.

  • Embolização da próstata: método minimamente invasivo, que leva à isquemia, necrose, cicatrização e diminuição do volume, o que melhora o fluxo da urina e os sintomas da obstrução. Ainda é considerado um método experimental, pois há poucos trabalhos científicos confiáveis que atestam a sua eficácia.
  • Cirurgia prostática endoscópica: na Ressecção Transuretral (RTU), um aparelho é introduzido pela uretra do paciente, sendo possível ver o local da obstrução, que é raspado, como se fosse um túnel dentro da próstata. É considerado um método seguro, com poucas complicações, tempo de hospitalização de um a dois dias e afastamento das atividades por até 15 dias.

A RTU tem sido confundida pelos pacientes com o “laser”, mas são métodos diferentes, pois a ressecção endoscópica utiliza energia elétrica, enquanto a outra opção se utiliza da luz verde (“green light”) para vaporizar a glândula, desobstruindo a uretra. Trata-se de um procedimento muito caro, cujos resultados não são superiores aos da RTU clássica. Nesse caso, diversos pacientes continuam reclamando de sintomas urinários a longo prazo, o que diminui o emprego desse método endoscópico.

  • Cirurgia prostática aberta: a prostatectomia foi o primeiro método cirúrgico empregado no tratamento da HBP. É especialmente indicada para próstatas com mais de 80 gramas. Por ser um método no qual o urologista enxerga diretamente aquilo que está sendo ressecado, sem o auxílio de câmeras, é chamada de “técnica a céu aberto”, sendo considerada mais eficaz em longo prazo, com menor taxa de reintervenções: 2%.

Contudo, como envolve cortes na pele e na musculatura abdominal, é um procedimento mais invasivo, com necessidade de mais transfusões sanguíneas (3-5%), maior período de internação (5 dias) e de afastamento das atividades (21-30 dias).

Cirurgia por via laparoscópica (similar às da vesícula biliar) e robótica: métodos promissores, ainda em estudo e desenvolvimento. No entanto, o alto custo, as dificuldades técnicas e as taxas de complicações maiores do que as cirurgias tradicionais ainda não permitem o emprego no dia a dia.


Por Dr. Daniel Seabra
Urologista da Cruz Azul, Doutor em
Urologia (Unifesp-SP) com MBA em Gestão de Saúde (FGV-RJ)

 

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